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domingo, 13 de noviembre de 2011

Aloe Vera - Ulcera Duodenal - Helicobacter Pylori

Revista Cubana de Plantas Medicinales


versión On-line ISSN 1028-4796
Rev Cubana Plant Med v.14 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2009

ARTÍCULO ORIGINAL

Aloe gel viscoso® en el tratamiento de pacientes con úlcera duodenal y Helicobacter pylori positivo

Use of viscous gel Aloe® in treatment of patients presenting duodenal ulcer and positive Helicobacter pylori

Myrna Quintero DíazI; Rosa Behar HasdayII; Clara Elsa García LimaIII; Daymela Pupo OliveroIV; Maité Hernández DomínguezV; Javier Díaz ElíasVI; Frank Pérez SuárezVII

I Especialista de II Grado en Gastroenterología. Investigadora Titular. Instituto de Gastroenterología. Ciudad de La Habana, Cuba.

II Especialista de I Grado en Gastroenterología. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

III Especialista de I Grado en Gastroenterología. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

IV Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

V Especialista de I Grado en Gastroenterología. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

VI Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructor. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

VII Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Departamento de Gastroenterología. Hospital Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

IINTRODUCCIÓN: Aloe vera L. (sin. A. barbadensis L.) (aloe o sábila) es una planta con vastas propiedades medicinales. Los estudios preclínicos demostraron la acción antiulcerosa, sin efectos tóxicos, de extractos acuosos de hoja fresca. No se encontró ningún ensayo clínico en la literatura similar al del presente estudio.

OBJETIVO: comparar el efecto de la formulación Aloe gel viscoso® (Aloe) y amoxicilina administrados a pacientes ambulatorios con úlcera duodenal y Helicobacter pylori positivo, por la prueba de ureasa, sobre la evolución endoscópica de la úlcera y sobre el comportamiento del Helicobacter pylori frente a un grupo control.

MÉTODOS: los 2 grupos de Aloe recibieron 2 dosis diferentes (1,5 o 3,0 mg/kg de peso corporal) durante 6 semanas y amoxicilina (1 500 mg/d) durante10 d. Al grupo control se le administró ranitidina 300 mg/d por 6 semanas y amoxicilina de igual forma que a los grupos con Aloe.

RESULTADOS: finalizaron el tratamiento 76 pacientes distribuidos en los 3 grupos; los síntomas principales (dolor y acidez) de los pacientes desaparecieron antes de las 2 semanas de tratamiento en 94 % de estos. Aunque en el grupo control tratado con ranitidina + amoxicilina, las úlceras duodenales cicatrizaron en mayor número y se obtuvo un mayor porcentaje de negativización de H. pylori, no resultó significativo respecto al grupo con mayor dosis de Aloe.

CONCLUSIONES: los efectos obtenidos con el Aloe a mayor dosis más la amoxicilina, dado que es un producto de origen vegetal, el cual se utiliza por primera vez, se consideró aceptable y se sugiere hacer un ensayo controlado de este producto unido a 2 antibióticos y en un mayor número de pacientes.

Palabras clave: Aloe vera, sábila, amoxicilina, úlcera duodenal, Helicobacter pylori.
INTRODUCCIÓN

Aloe vera L. es una planta medicinal milenaria conocida desde la antigüedad. Los griegos la comenzaron a usar desde el año 333 a.n.e. Es oriunda del sur de África y existen más de 180 especies.1-4

Aloe vera se ha empleado en las dermatitis por radiaciones5,6 y en múltiples enfermedades inflamatorias.7-9 Se le reconocen propiedades cicatrizantes, bactericidas, hepatoprotectoras, inmunoestimulantes o inmunomoduladoras, coleréticas y antiulcerogénicas.10-17 En Cuba, el nombre común de esta planta es sábila.4

En el Instituto de Gastroenterología se han ensayado diferentes preparados acuosos de hojas frescas de A. vera por vía oral en la úlcera experimental en ratas y se obtuvo una disminución del número y del índice de lesiones respecto al grupo control de solución salina fisiológica, sin modificación de las variables secretorias medidas: volumen de jugo gástrico, acidez y pH.18,19

El siguiente paso fue la producción y el ensayo, en ratas, del Aloe en forma de gel viscoso, con la intención de prolongar su tiempo de contacto con la mucosa gástrica, a diferentes concentraciones. La preparación con mayor concentración probada (50 %) resultó tener mejor efecto,20 por lo que se decidió pasar entonces al presente ensayo clínico.

Esta formulación fue registrada por el Centro de Investigación de Medicamentos (CIDEM) en el Centro para el Control de la Calidad de los Medicamentos (CECMED), con el nombre de Extracto acuoso de Aloe vera 50 % y número de registro N-04-175-HAO.

Desde 1985, se reconoce la relación de la bacteria Helicobacter pylori en el origen y persistencia de la enfermedad péptica ulcerosa y en las gastritis.21 Se han ensayado múltiples tratamientos para su erradicación. Los que producen mayor porcentaje de eliminación son la llamada "triple terapia": la unión de un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.), o de una sal de bismuto (subnitrato de bismuto coloidal: De-Nol®, Q-Ulcer®), o un antagonista de los receptores H2 (ranitidina) con 2 antibióticos, los más usados claritromicina y amoxicilina;22-28 o la cuatriterapia, antiulceroso (generalmente inhibidor de la bomba de protones), más subnitrato de bismuto más 2 antibióticos, u otras combinaciones.29,30

En el presente trabajo, el objetivo consistió en ensayar el Aloe en tratamiento combinado con amoxicilina, en pacientes con úlcera duodenal y respuesta positiva a la prueba de ureasa.

MÉTODOS

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado controlado que duró 2 ½ años. La investigación fue un proyecto del Programa Ramal de Investigaciones de Medicina Tradicional y Natural de Ministerio de Salud Pública de Cuba (código 9811009) y el protocolo fue aprobado por la Comisión de Ética Médica del Instituto Nacional de Gastroenterología.

Se incluyeron en este ensayo los pacientes ambulatorios de los 2 sexos, con síntomas de dolor, acidez, o ambos, con diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal (UD) y Helicobacter pylori (Hp) positivo, mediante la prueba de ureasa de una biopsia de antro.

Se excluyeron los pacientes que presentaron síndrome pilórico o sangramiento, los que estuvieran tomando medicamentos ulcerogénicos, así como los pacientes alérgicos a penicilinas.

Se eliminaron los pacientes que clínicamente empeoraban o no mejoraban los síntomas en las 2 primeras semanas de tratamiento (pasaban a otro tratamiento, fuera de este ensayo), los que no concluían las 6 semanas de tratamiento, los que no venían a hacerse la endoscopia al final del tratamiento, así como los que presentaran reacciones adversas.

Los pacientes incluidos se asignaron mediante una tabla de números aleatorios, a uno de los 3 grupos de tratamiento siguientes, previo consentimiento informado por escrito:

Grupo 1. Aloe gel viscoso a dosis de 1,5 mg/kg de peso corporal (1 cucharada 3 veces al día alejado de las comidas) durante 6 semanas, más amoxicilina 1 cápsula de 500 mg 3 veces al día durante los primeros 10 d de tratamiento.

Grupo 2. Aloe gel viscoso a dosis de 3,0 mg/kg de peso corporal (2 cucharadas 3 veces al día alejado de las comidas) durante 6 semanas, más amoxicilina 1 cápsula de 500 mg 3 veces al día durante los primeros 10 d de tratamiento.

Grupo 3 (Control). Ranitidina 1 tableta de 150 mg en la mañana y al acostarse durante 6 semanas, más amoxicilina 1 cápsula de 500 mg, 3 veces al día durante los primeros 10 d de tratamiento.

Las dosis del Aloe gel viscoso fueron calculadas sobre la base de que la dosis farmacológica efectiva en ratas fue de 15 mg/kg peso corporal. Para la traspolación al humano se tomó una dosis 10 veces inferior a la efectiva en animales, para eliminar susceptibilidades entre especies.

Se le entregaba al paciente una planilla de control de medicamentos, en la cual señalaba con una X cada vez que se tomaba un medicamento y se le orientaba que en caso de presentar durante el transcurso del tratamiento epigastralgia y acidez, o ambas, podía tomar metoclopramida (1 tableta de 10 mg) o un antiácido (2 tabletas), lo que debía también anotar en la planilla y si presentaba algún síntoma entre tomas de medicamento, lo cual sirvió para la evaluación final del tratamiento.

Se citaba al paciente cada 2 semanas (de no tener nada urgente que implicara una consulta anterior a este tiempo) para seguir su evolución clínica y si aparecía alguna reacción adversa, de todo quedaba constancia en una planilla confeccionada al efecto. Al final de las 6 semanas de tratamiento, se repetía la endoscopia y la prueba de ureasa.

Criterios de evaluación

Se propusieron 3 criterios de evaluación:

1. Evaluación clínica: desaparición o no de los síntomas dolor y acidez.

2. Evaluación endoscópica: como el número de pacientes no era muy alto, se decidió utilizar solo 2 categorías: cicatrización y no cicatrización e incluir en estos últimos los casos de cicatrización parcial. Se hicieron los cálculos estadísticos utilizando la tabla de contingencia MxN del Programa EPIDAT versión 3.1.

3. Evaluación microbiológica: negativización o no del H. pylori según la prueba de ureasa. Se utilizó también la tabla de contingencia MxN del programa EPIDAT versión 3.1, pero al comparar el Grupo 1 con los Grupos 2 y 3 hubo que aplicar la prueba exacta de Fisher.

El Aloe gel viscoso fue preparado por la Estación Experimental de Plantas Medicinales "Dr. Juan Tomás Roig". Se hicieron 2 lotes con 15 meses de separación porque tenían un vencimiento de 1 ½ años.

RESULTADOS

Concluyeron el tratamiento 76 pacientes y los grupos quedaron constituidos del modo siguiente:

Grupo 1 (Aloe en dosis menor más amoxicilina): 22 pacientes.
Grupo 2 (Aloe en dosis mayor más amoxicilina): 27 pacientes.
Grupo 3 (ranitidina más amoxicilina): 27 pacientes.

Evaluación clínica: 96 % de todos los grupos de pacientes no refería dolor ni acidez en la primera consulta de seguimiento (2 semanas de tratamiento) y no hubo diferencia significativa entre los grupos, el 4 % restante mejoró de sus síntomas.

Evaluación endoscópica: los pacientes del Grupo 3 (tratados con ranitidina y amoxicilina) mostraron una cantidad mayor de úlceras duodenales cicatrizadas que los otros 2 grupos (tratados con Aloe). Sin embargo, no hubo diferencia significativa con el grupo tratado con la mayor dosis de Aloe (Grupo 2).

Tampoco hubo diferencia significativa entre ambos grupos de Aloe. Los resultados son mostrados en la tabla 1.

Evaluación microbiológica: los pacientes del Grupo 3, tratados con ranitidina y amoxicilina, negativizaron la respuesta a la prueba de ureasa para diagnóstico de H. pylori al concluir el tratamiento en una cantidad significativamente mayor que el Grupo 1 (Aloe a menor dosis), pero sin significación estadística respecto al grupo con mayor dosis de Aloe.

No hubo diferencia significativa entre ambos grupos de Aloe.

Los resultados de la negativización o no del H. pylori según la prueba de ureasa se muestran en la tabla 2.

Respecto a las reacciones adversas, un paciente presentó diarreas desde el inicio del tratamiento que no se controlaron con medicación antidiarreica sintomática y se consideró como una reacción adversa al Aloe por sus propiedades colerética y laxante, porque el paciente suspendía el Aloe y las diarreas cesaban.

DISCUSIÓN

Como ya se refirió en la introducción, la terapéutica que más se utiliza mundialmente en el tratamiento de las úlceras pépticas H. pylori (Hp) positivo es la triple terapia. En esta ocasión solo se utilizó para el grupo control (Grupo 3) una biterapia con un inhibidor de los receptores H2, la ranitidina, más un antibiótico betalactámico, la amoxicilina, al cual el Hp es muy sensible.31,32 Esta biterapia serviría de control para el ensayo clínico del Aloe gel viscoso, a 2 dosis diferentes unido al mismo antibiótico.

Los resultados mostraron la superioridad del tratamiento del Grupo 3 (ranitidina + amoxicilina) frente al Grupo 1 (Aloe a dosis bajas + amoxicilina), al alcanzar una cifra mayor de pacientes con úlcera duodenal cicatrizada y con negativización del Hp postratamiento, con diferencia significativa. No ocurrió así cuando se comparó al Grupo 2 (Aloe a dosis altas + amoxicilina) en los que, aunque en números absolutos el grupo control tuvo mejores resultados, no hubo diferencia significativa. Tampoco se encontró diferencia entre ambos grupos de Aloe.

Al desempeñar el H. pylori un papel tan importante en la génesis de las gastritis y la úlcera péptica, es difícil analizar separadamente la cicatrización y la negativización del H. pylori postratamiento, por lo que se hará en conjunto.

Se ha visto una considerable discrepancia entre la potente actividad de la amoxicilina in vitro y sus efectos in vivo sobre H. pylori. Cuando se unen supresores del ácido gástrico a la amoxicilina aumentan significativamente las tasas de erradicación de la bacteria. 33,34

En la introducción se señala que en estudios con el extracto de Aloe en la ulcerogénesis experimental y las variables secretorias en ratas, realizados por los autores de este trabajo en el Departamento de Fisiopatología del Instituto de Gastroenterología, no se encontraron alteraciones en el volumen, la acidez ni el pH, cuando se comparaban con ratas controles.18,19 Esto, según lo referido en el párrafo anterior, pone en desventaja a los grupos tratados con Aloe, en los cuales no hay cambio de pH respecto al grupo tratado con ranitidina más amoxicilina, y la ranitidina produce un aumento del pH del jugo gástrico y, por ende, mayor concentración y disponibilidad de la amoxicilina para trabajar sobre el H. pylori33,34 y la úlcera péptica. Quizás esto pueda explicar, en parte, que el tratamiento con ranitidina más amoxicilina fuera más efectivo que en los grupos tratados con Aloe más amoxicilina.

No se encontraron trabajos en los que se usara ranitidina más amoxicilina como tratamiento para el H. pylori, lo cual limita para comparar los resultados del presente trabajo.

El estudio de las plantas medicinales adolece de ensayos clínicos controlados para probar su eficacia por lo que tampoco hay trabajos similares para comparar.

En 1963, Blitz y otros35 trataron 12 pacientes con diagnóstico radiológico de úlcera duodenal con una emulsión de A. vera, que curaron radiológicamente y se mantuvieron libre de síntomas al menos en 1 año de seguimiento (en aquellos momentos no se había descubierto el H. pylori y su relación con la úlcera).

Aloe vera contiene: aminoácidos, antraquinonas, enzimas, hormonas, lignina, minerales, ácido salicílico, esteroles, azúcares y vitaminas. 36-43

Al corte transversal, una hoja de Aloe muestra 3 secciones o capas primarias: la corteza, el gel o mucílago y el parénquima.

La corteza (el revestimiento de la hoja) contiene el látex, resina o savia amargo en sus túmulos con abundantes antraquinonas, que son potentes laxantes.44

La capa de gel o mucílago contiene principalmente los polisacáridos, los minerales, vitaminas, esteroles, ácido salicílico, lignina, saponinas y aminoácidos.

Entre los polisacáridos resalta el acemanan, el más abundante en el gel, que es un polímero de manosa de cadena larga, soluble en agua, que acelera la curación de las heridas, modula la función inmune (particularmente la activación de los macrófagos y la producción de citoquinas) y además tiene efectos antineoplásicos y antivirales.45-47

El ácido gamma-linoleico es un ácido graso esencial precursor de las prostaglandinas.

In vitro, la aloe-emodina inhibe el crecimiento del Hp de una forma dosis-dependiente.44

Nosotros hemos intentado comprobar si el Aloe utilizado en este ensayo es eficaz in vitro frente a cultivos de H. pylori pero no ha sido posible por las dificultades con el cultivo de este microorganismo.

En el II Simposio Internacional de Patología Gastroenterohepática y Helicobacter (mayo 2007) se presentaron los resultados preliminares positivos obtenidos con el Cymbopogon citratus (caña de limón) para erradicar la gastritis y el H. pylori.48

Existen plantas en otros países como China (dahuang)49 e Irán (Trachyspermum copticum y Xanthium brasilicum)50 que según trabajos publicados son eficaces en la erradicación del H. pylori, pero estos trabajos son generalmente realizados in vitro.

Igualmente hay patentes, en EE. UU. y Europa, de productos derivados de Aloe vera51,52 que se pronuncian con acción sobre H. pylori.

En la presente investigación, el porcentaje de erradicación de H. pylori alcanzado fue en general bajo en los 3 grupos (más bajo para los grupos de Aloe más amoxicilina), lo cual se atribyó a que, hoy día, la unión, ya sea del Aloe o de la ranitidina, a un solo antibiótico para el tratamiento de úlcera duodenal H. pylori positivo es insuficiente, como lo muestran los trabajos y simposios que se hacen al respecto. Esto se atribuye a que la bacteria, con sus distintas cepas, se ha hecho parcialmente resistente a los antibióticos empleados, a unos más que a otros, y de ahí las triple y cuádruple terapias que se utilizan, como ya se ha señalado al final de la introducción.

El tratamiento con el Aloe a la más baja (1,5 mg/kg peso) de las 2 dosis no es aconsejable utilizarlo, por los pobres resultados obtenidos. Con el grupo de Aloe a mayor dosis se obtuvieron resultados aceptables (sin diferencia estadísticamente significativa comparado con el grupo de ranitidina + amoxicilina) para un producto que se utiliza por primera vez, por lo que se sugiere hacer un ensayo de Aloe a dosis mayor (3,0 mg/kg peso) más 2 antibióticos, contra un grupo control con uno de los tratamientos usualmente utilizados en la clínica y con un mayor número de pacientes.

Estos resultados permiten concluir que los síntomas de los pacientes desaparecieron en un alto porcentaje en los 3 grupos tratados; la cicatrización de las úlceras y la erradicación de H. pylori fue mayor en el grupo control pero sin significación estadística respecto al grupo con la mayor dosis de Aloe; al comparar los grupos que recibieron Aloe, el grupo tratado con mayor dosis resultó más efectivo aunque sin diferencia significativa.

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Recibido: 2 de abril de 2009.

Aprobado: 18 de agosto de 2009.

Dra. Myrna Quintero Díaz. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 No. 503. Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: 832-5594. Correo electrónico: gastro@infomed.sld.cu; myrna@infomed.sld.cu




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